様式第２号（表面）

出店者（団体）名１	食品取扱責任者氏名
	TEL

１　出店について　※該当する番号に○等記載ください。
•	他の行事に、出店又は出店予定はない。
•	他の行事にも出店又は出店予定がある。　年間（　　）回

取扱い品目
（メニュー）	使用材料
（仕入れる食材）	調理方法等
（行うことを〇で囲む）	一日の
取扱量	
		解凍・切る・焼く・煮る・蒸す・ゆでる
揚げる・注ぐ・小分け・包装品販売
その他（　　　　　　　　　　　　　）	食	
		解凍・切る・焼く・煮る・蒸す・ゆでる
揚げる・注ぐ・小分け・包装品販売
その他（　　　　　　　　　　　　　）	食	
		解凍・切る・焼く・煮る・蒸す・ゆでる
揚げる・注ぐ・小分け・包装品販売
その他（　　　　　　　　　　　　　）	食	
		解凍・切る・焼く・煮る・蒸す・ゆでる
揚げる・注ぐ・小分け・包装品販売
その他（　　　　　　　　　　　　　）	食	
２　取扱い品目等

３　従事者名簿
氏名	検便の
有無	氏名	検便の
有無	
	有・無		有・無	
	有・無		有・無	
	有・無		有・無	
	有・無		有・無	
	有・無		有・無	

様式第２号（裏面）

４　設備概要
販売場所	屋外（雨除け　有・無）・ 屋内（場所：　　　　　　　　　　）	
主な調理場所	屋外（雨除け　有・無）・ 屋内（場所：　　　　　　　　　　）	
冷蔵設備		温度計	有 ・ 無	
手洗い設備		消毒薬	有 ・ 無	
食器の利用方法	使い捨て容器 ・ 洗浄後再利用	使い捨て手袋使用	有 ・ 無	
使用水	上水道 ・ 井戸水（　　　　　　年　　　月　　　日　検査済）	
原材料の仕込場所
※仕込みをする場合	施設名（　　　　　　　　　　　）所在地（　　　　 　　　　　　）	

５　出店時の調理場所の平面図
	※平面図には下記の
衛生設備等を記入	
	手洗い設備
1.給水タンク／蛇口
2.排水容器／シンク
3.石けん
4.消毒液
5.器具洗浄設備
6.調理機器
7.冷蔵／温蔵設備
8.ゴミ箱	

６　添付書類
営業許可書の写し（千葉県内一円で営業可能な簡易な飲食店営業等又は自動車を利用して行う営業の許可を有し、当該営業を行う場合に限る。）